Cirurgias  
   
Lesões de menisco
14/10/2013
 
O joelho é uma articulação composta por quatro ossos, o fêmur, a tíbia, a patela e a fíbula.
A articulação que promove a sustentação corporal é formada pelo fêmur, que apresenta uma superfície curva e convexa, e pela tíbia, abaixo, que oferece uma superfície relativamente plana. Para promover uma melhor distribuição da pressão na articulação, ela recebeu os meniscos. Estruturas fibro-cartilaginosas que têm uma face plana abaixo e curva acima, e apresentam algum movimento em relação aos ossos. Eles atuam oferecendo mobilidade à articulação e uma área maior de distribuição de peso corporal. Respondem por 50% das forças de sustentação do corpo em extensão, podendo atingir até 85% dependendo do grau de flexão do joelho. São importantes também na nutrição e na lubrificação das cartilagens articulares.


Quando ocorre lesão do menisco, sempre que possível devemos tentar a preservação e a reparação do mesmo. Sua retirada leva a diminuição da superfície de contato entre o fêmur e a tíbia.
Legenda: em azul vemos os meniscos, e na cor branca a cartilagem articular

A superfície restante começa a sofrer sobrecarga e deformação óssea. Essa situação pode progredir para uma fratura do osso localizado sob a cartilagem, chamada fratura por insuficiência, levando a deformidade progressiva e artrose do joelho. Portanto, sempre que reparável, o menisco deve ser mantido, e tratado através de suturas. É possível também concluir, assim como muitos estudos apontam, que quanto maior a área de lesão e de ressecção, maior a artrose e a degeneração que se seguirão à cirurgia.


Nas figuras ao lado, as setas escuras apontam a lesão do osso e a seta branca mostra o mesnico.

Parte dele foi retirada por uma cirurgia pregressa, e onde não temos menisco o osso esta sobrecarregado.
 
Alterações de Fairbanks

São usadas para avaliar a sequência de mudanças ocorridas nas radiografias após a retirada do menisco.

Grau 0, normal
Grau 1, surgimento de osteófitos nas margens dos ossos
Grau 2, redução do espaço articular (espessura da cartilagem)
Grau 3, achatamento do osso do côndilo femoral

Na figura observa-se a diminuição do espaço entre os ossos, do lado direito do joelho (medial), com pequenos bicos de papagaio (osteófitos) e achatamento da curvatura do côndilo medial do fêmur. Essa radiografia é bastante ilustrativa das alterações de Fairbanks.



Tipos de Lesões dos Meniscos




Avaliação através de Exame por Imagem

As setas mostram dois tipos de lesão de menisco:
A seta branca mostra uma lesão na zona vermelha, possivelmente passível de reparo.

A seta escura mostra uma lesão degenerativa
do menisco, com redução de seu tamanho

Essa classificação tem o seguinte fundamento: as lesões na zona vermelha são aquelas que tem vasos sanguíneos, e o resultado da sutura tem melhores taxas de sucesso. Na transição da zonas vermelha para branca ainda é possivel a realização da cirurgia de reparo. Na zona branca é pouco recomendado realizar o reparo, pois sem circulação sanguínea o tecido dificilmente irá promover o reparo da lesão.

Infelizmente a Ressonância Magnética não tem a capacidade de predizer qual lesão meniscal é passível de reparação e qual não é. A decisão de reparar um menisco ou uma cartilagem recai necessariamente sobre a equipe cirúrgica no momento da cirurgia. É por isso que as opções de tratamento e seus desdobramentos  devem ser discutidos antes da realização da cirurgia.

 

Quadro Clínico

A lesão meniscal pode ocorrer após um trauma, e nesse caso estar associada a lesões ligamentares ou não. E pode ser degenerativa, associada a artrose ou a esforço repetitivo. Os sintomas que o paciente pode apresentar são bloqueios do movimento, falseios, travamentos articulares, sensação de desencaixe, sensação de joelho “agarrando”, perda da extensão ou da flexão total, dor à rotação do tronco e do joelho sobre o pé fixo, entre outros sintomas. No exame físico o médico buscará por manobras e situações onde o menisco exibe os sinais e sintomas de lesão.

Algumas delas podem ter um tratamento inicial não cirúrgico, feito através de visco-suplementação (infiltrações a base de ácido hialurônico) e condro-proteção (glicosamina, condroitina, e outras drogas), especialmente no caso de lesões degenerativas. Em alguma fase desse tratamento associa-se atividade física sem carga e deslocamento do centro da carga para o outro compartimento, utilizando para isso reabilitação, ou através de cirurgias que corrigem os desvios angulares das perna, quando presentes.

 

Artroscopia

Essa é a vista artroscópica (intra-operatória) de lesões meniscais que necessitam de tratamento. Em algumas ocasiões a única alternativa possível é a meniscectomia: a retirada da lesão.  Sabemos que a progressão para artrose nesses casos ocorre, mas a progressão é mais rápida e dramática se a lesão permanecer no joelho. A ressecção do menisco pode ser parcial (onde se mantém parte do menisco) e total.

Há inúmeras maneiras de realizar a sutura meniscal, uso de dardos e outros implantes, e técnicas que se utilizam da execução de suturas. Essas suturas podem ser feitas com o uso dos portais usuais para a artroscopia ou podem necessitar de incisões auxiliares maiores. Não há uma regra capaz de prever qual a melhor sutura para um determinado caso, assim como não é possível garantir o sucesso do reparo. Todas as técnicas podem exibir bom resultado e a escolha depende das variáves da lesão, do paciente e da perícia do cirurgião.



Esse é um dos mecanismos de realização da sutura meniscal.
Figuras mostrando suturas meniscais realizadas.
 
Meniscos com lesão degenerativa extensa geralmente não são reparáveis, bem como alguns tipos de lesão aguda em jovens.

O sucesso de uma sutura meniscal já foi reportado como 90% em alguns trabalhos científicos, em condições bem específicas. Devemos ressaltar que esse modo de tratamento foi descrito recentemente e os resul
tados ainda precisam se consolidar na literatura médica.
 
Discussão
A retirada parcial ou total da lesão de menisco tem uma taxa de reoperação menor do que o reparo meniscal. Outrossim o reparo meniscal que apresenta sucesso dará ao joelho um tempo maior antes do desenvolvimento das alterações de desgaste, que poderá necessitar de tratamento cirúrgico com prótese ou outras modalidades.  Quando associada a reconstrução ligamentar, as taxas de sucesso da sutura meniscal são ainda mais elevadas, pela presença de uma maior sangramento. Esse fato estimula alguns autores à realização de sutura em conjunto com infiltração de PRP (plasma rico em plaquetas).



Transplante meniscal
Se o menisco está gravemente lesado, uma opção que temos é o transplante de menisco. O menisco do doador é preparado da mesma maneira que outros órgãos, como o rim por exemplo. A diferença é que, como as células do tecido doador estão locadas sob uma proteção relativamente impenetrável, as células do receptor não reagem contra as células do doador. Poupando o paciente do uso de drogas imunossupressoras. Há casos de sinovite reacional ao novo tecido, sem estatística comprovada, tendendo a ser baixa.
A média de bons resultados do transplante de menisco é ao redor de 80% quando avaliado no quinto ano de pós-operatório.



Reabilitação
O protocolo de reabilitação das lesões é bastante diferente. No caso da retirada do fragmento lesado, o paciente não necessita de imobilização e é estimulado a realizar movimentos e marcha desde o início da recuperação, favorecendo o resultado pós-operatório imediato. No caso de sutura da lesão, há necessidade de manutenção de imobilizador por até seis semanas, e a fisioterapia possivelmente será mais exigente e longa, e portanto há maior risco de comprometimento da função articular. Essas limitações podem se traduzir por perda do arco completo de movimento, perda da força muscular, rigidez articular, necessidade de reabordagem, mas quando obtém sucesso, aumenta grandemente a vida útil da articulação.
 
Dr. Ricardo Augustus Barone // Todos os Direitos Reservados crédito: Grande Ideia